护好百姓“救命钱”

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■划定零容忍的“红线”，视欺诈保险为“踩红线”，实施强力打击，重拳出击，加大动作，建立“带电”和“长牙”的常态化监管体系

最近，国家医疗保险局经常“采取措施”打击欺诈性保险。专项行动、飞行检查、随机检查等重拳出击不断，举报有奖举报、公开曝光的力度空前，让被保险人倍感兴奋。

基本医疗保障制度是国家运用大数法则，分担疾病带来的经济风险，保障公民基本医疗需求的重要制度。从1994年的城镇职工医疗保险试点、2003年新型农村合作医疗制度的建立，到2007年的城镇居民医疗保险试点，中国的三大基本医疗保险制度逐步覆盖全民，建立了世界上最大的医疗保障网络，从而保障了居民的基本医疗需求。

近年来，保险欺诈现象频发，引起了社会的广泛关注。规模越来越大的医疗保险基金逐渐成为各类医疗机构的重要收入来源。一些医疗机构，特别是管理不善、病源少的小医院，已经接受了医疗保险的理念，千方百计获取医疗保险资金，如过度治疗、过度用药、过度检查、多住院、多收费、多项目、假住院、假病人、假手术等。从公众揭露的典型保险欺诈案件来看，上述欺诈案件都有发生，且持续时间不短，涉案金额不断增加。

原因与医疗行业的特点有关。医疗行业是一个信息不对称的行业。病人的需求通常由医生主导，医生手中的笔决定了病人的治疗费用。如果医院想创收并与医生的收入挂钩，医院就会想出各种手段来骗取医疗保险基金。从治本的角度来看，医疗机构要想停止骗取保险，就必须打破医院创收的逐利机制。营利机制源于医疗机构不合理的薪酬机制和薪酬制度。要改革这两种制度，就必须改革医疗机构的内外部治理体制，全面推进向新型公益机制的过渡。

监管不足也是一个关键因素。例如，一些市县只有一名监督员；数据之间没有联系，也没有相互认可，因此很难对每个结算数据的合理性进行审核，也不可能进行准确、精细的监控；缺乏执法手段，没有专门的执法队伍，只能按协议进行管理；惩罚是不够的；需要建立全面的监督制度。

医疗保险基金是人民的“救命钱”，每一分钱都应该花在治病救人上。绝不让非法医疗机构和不法分子钻空孩子的空子。打击保险欺诈需要标本兼治。当务之急是划一条零容忍的“红线”，将保险欺诈视为“踩红线”，严打、重拳、扩大战术，建立“电气化”、“长牙”的常态化监管体系。为了保护“救命钱”，国家医疗保险局开始起草《医疗保险基金使用监管条例(征求意见稿)》，并提出了一些完善监管的措施。最近，中国开始建立全国统一的医疗保险信息系统，并将使用统一的业务编码标准，这将有助于监测各项结算业务的标准化和规范化，堵塞欺诈性保险的漏洞；在今年的飞行检查中，第三方的专业力量，如金融、信息、商业保险等技术，帮助检查更加高效和准确。

目前，打击保险欺诈的社会共识正在逐步形成。医疗机构和参保人员都开始意识到，要远离保险欺诈，加强自律，积极监督和报告，形成“不想骗、不敢骗、不骗”的社会风气。从长远来看，仍需在医疗、医疗保险、医药等政策上综合努力，根除保险欺诈的灰色链条，建立严格高效的综合监管体系，牢牢保护人民群众的“救命钱”。

人民日报(2019年7月12日，第19版)